aanmelden

Maak een afspraak

Vul het formulier in om je aan te melden. Een verwijzing van de tandarts is niet nodig.

aanmeldformulier

Meld je aan

Voorletter(s) *

Voornaam *

Achternaam *

Geboortedatum *

Leeftijd

Vul je postcode en huisnummer in — de straat en woonplaats vullen we automatisch aan.

Postcode *

Huisnummer *

Straat *

Woonplaats *

Mobiel nummer contactpersoon *

Dit mobiele nummer is van

Moeder Vader Verzorger

E-mailadres *

Een verwijzing is niet verplicht — vul in wat je weet.

Naam tandarts

Naam tandartspraktijk

Ben je doorverwezen door je tandarts?

Ja Nee

Verwijsbrief (optioneel)

Heb je een verwijsbrief? Upload deze hier (PDF of foto).

Zijn beide ouders gezaghebbend?

Ja, beide ouders Nee, alleen vader Nee, alleen moeder

Heb je overige vragen of opmerkingen?

Je gegevens worden vertrouwelijk behandeld en alleen gebruikt om contact met je op te nemen.

Je kunt je zelf aanmelden voor een eerste consult.

Een kort kennismakingsgesprek van ongeveer 15 minuten.

Bel ons op 0341 - 353595, we helpen je graag.

Aanmelden doe je bij binnenkomst via de scanner of het aanmeldscherm. Alleen de patiënt gaat naar boven, behalve bij het eerste consult.

Zo werkt je bezoek